阴道镜在宫颈性不孕的诊断价值

　　阴道镜(colposcope)是将子宫颈阴道部粘膜放大10-40倍，借以观察肉眼看不到的宫颈表面微小病变，准确定位，组织活检，早期发现宫颈癌前病变，宫颈癌及其他病变，达到早期治疗的目的。

　　研究对象

　　广州仁爱医院2008年5月1日至2008年12月31日妇科门诊患者300例，患者年龄22-65岁，平均34.5岁。纳入标准，：子宫颈液基细胞学（TCT）提示子宫颈病变患者。液基细胞学按TBS 分级诊断系统进行报告［1。3］即ASCUS（未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞）、LSIL（低度鳞状上皮内病变）包括CIN⒈级和HPV感染、HSIL（高度鳞状上皮内病变）包括CINⅡ和CINⅢ级、。CINⅢ级（重度非典型增生和原位癌）。CIS（原位癌）。

　　研究方法

　　操作方法（专职医生操作）

　　①阴道镜检查　时间：月经干净3-5天。要求：检查前24小时禁止阴道内操作，包括性交。步骤：阴道窥器充分暴露宫颈阴道部，生理盐水棉球轻轻擦净宫颈分泌物。接通电源，调整阴道镜焦距，先用放大10倍的低倍镜观察，再增大倍数，系统检查转化区及穹隆周围。a、醋酸白试验：3%醋酸溶液涂布宫颈，使正常鳞状上皮交界处（转化区或移行区）变得非常清晰，1-2分钟开始观察。b、碘试验：擦去宫颈表面粘液，然后用蘸有碘溶液的棉球均匀涂布宫颈及穹隆，着色为试验阴性，不着色为试验阳性。②子宫颈活检：a、阴道镜下，病变定位后取材，包括单点活检：用于已确诊病变。多点活检：子宫颈3、6、9、12或2、5、8、11点处，用于病灶不典型。取下组织10%甲醛或95%酒精固定送检。b、Leep锥切，用于TCT诊断为CINⅡ-CINⅢ级或临床症状明显而细胞学阴性患者。c、宫颈刮术（ECC），用于正常转化区移行至颈管患者。

　　阴道镜下图象分析

　　①正常阴道镜所见［3。4］：a、原始鳞状上皮，表面光滑呈粉红色。b、柱状上皮，腺体开口位于颈管，表面不规则，有长的间质乳头和深的裂隙，涂3%醋酸呈典型的葡萄串。c、转化区，由柱状上皮岛，周围化生的鳞状上皮，腺体开口和宫颈腺体囊肿组成。

　　②异常阴道镜所见：［2、3、5、6］不典型转化区 a、镶嵌：病变如镶嵌状，由一群点状病变组成，周围有红色边界分隔。周界清楚锐利提示病变严重，白色上皮中灶性镶嵌型，其毛细血管间距＞250μm提示HSIL等。b、点状病变［3］分级从纤细到粗糙。这种类型由许多小圆点组成，肿瘤细胞增殖向上挤压血管形成小圆点，随着瘤样增殖加剧，毛细血管间距增大，病变越重。正常间距为100μm，轻度非典型增生细血管间距为250μm，重度为350-450μm。典型的大的粗糙的点状病变系重度非典型增生，纤细的、相互接近的圆点系良性病变。弥漫的病变系炎症，常伴有单个血管、双发夹状或网点状血管。c、白色上皮，分Ⅰ-Ⅲ级。Ⅰ级呈云状或隐隐淡粉红色。Ⅲ级呈浓密的，粉笔样的白色，显示出较Ⅰ级更明显的起伏不平。Ⅱ级位于Ⅰ与Ⅲ级之间。白色上皮出现快，消失快示良性病变，反之则消失延缓。d、非典型血管，包括杂乱分叉型和水平型。

　　③不满意阴道镜：不能看见鳞柱状上皮交界区。

　　④其他阴道镜所见：如：湿疣呈外生性病变，白色上皮可能远离转化区。

　　统计学方法：宫颈组织学诊断为金标准。采用诊断性试验评价四格表，计算敏感性、、特异性、准确性。

　　结 果

　　本组阴道镜诊断子宫颈炎症164例，尖锐湿疣21例，未出现假阴性和假阳性。

　　本组阴道镜诊断LSIL和HSIL结果，见表1.2。宫颈鳞癌1例，样本太小，不做统计学分析。

　　阴道镜是从形态学及组织学上观察子宫颈病变的光学技术，至今已有80余年历史。子宫颈病变包括：炎症、损伤、癌前病变、肿瘤等。阴道镜作为子宫颈病变的诊断手段，其临床价值已得到肯定。镜下借助醋酸白及碘试验，使我们能够观察到宫颈表面的微小病变和异常转化区的各种病理图象，其中常见的图象为白色上皮，镶嵌和点状血管。针对这些图像，结合患者病史、症状、TCT结果进行综合分析。例如：①炎症：可见广泛弥漫分布点状血管，充血、溃疡以及边界欠清的斑片状醋白区。②LSIL：异常转化区见薄的，平滑的醋白区，周界清楚但不规则，醋白区内点状血管和细镶嵌。③HSIL：见厚的致密暗的、不透明的或灰白的醋白区，周界清楚规则，其内有粗大点状血管和粗大镶嵌，病变广泛可延至颈管。CIN不染碘呈芥末黄或土黄色。④早期浸润癌：病灶轮廓不规则，可表现为岩石样僵硬，组织质脆，触血明显，异型血管为宽发夹状、螺旋状、线球状，醋酸反应迅速，致密厚实，醋白区内各种复杂图像同时存在，病灶高出上皮表面，周界卷曲状，镶嵌不规则，涂碘后呈芥末黄或桔黄色。总之，阴道镜检查是一种直观技术，对宫颈病变做出结论、应注重几个环节：①专职医生必须具备丰富的临床经验与相关的细胞病理学和组织病理学知识；②细胞病理学进行初筛发现高危妇女；③重视病史及症状特点、细胞学诊断、镜下图象，尤其是出现白色上皮、镶嵌与点状血管图象交叉重叠时，反映了宫颈病变从低向高发展的组织学特征。做到以上几点，便可提高阴道镜诊断宫颈病变的敏感性和特异性。

　　广州仁爱医院所做的本次研究表明：阴道镜诊断宫颈炎、尖锐湿疣未出现假阴性和假阳性。诊断LSIL和HSIL的敏感性、特异性、准确性高．因此，我们能够充分利用这一手段早期发现和治疗宫颈病变，达到降低宫颈癌发生率的目的。